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Syndrome du carrefour postérieur

La partie postérieure de la cheville est une zone de conflit fréquente notamment lors de certaines activités sportives : danse, football...

Ce syndrome concerne plusieurs éléments anatomiques. Le processus postéro latéral du talus, de longueur variable, se prolonge de manière inconstante pas l'os trigone.

Le processus postéro-médial du talus forme avec son homologue latéral une gouttière au sein de laquelle chemine le tendon du long extenseur de l'hallux (figure 1).

Fig. 1 : 1- Processus postéro latéral du talus ; 2-Tendon du long fléchisseur de l'hallux ; 3- Os trigone.

Le patient se plaint d'une douleur postérieure aigue (lors d'un shoot ou d'un tacle) ou chronique lors de la flexion plantaire.

L'anamnèse retrouve souvent l'existence de rechute douloureuse.

L'examen clinique met en évidence une douleur postérieure en flexion plantaire maximale et, quelque fois associée, une douleur à la flexion contrariée de l'hallux témoignant d'une tendinite du long fléchisseur de l'hallux.

L'imagerie confirme le diagnostic. La radiographie confirme l'existence d'un os trigone ou d'un processus postero-latéral long. Un hypersignal à l'IRM sera le témoin d'une inflammation locale permettant d'affirmer le diagnostic avec certitude (Figure 2). La scintigraphie peut être une alternative intéressante mais reste cependant moins précise que l' IRM (Figure 3).

Fig. 2 : IRM. Hypersignal de l'os trigone.

Fig. 3 : Scintigraphie. Hyperfixation postérieure.

Le traitement est initialement médical : Antalgiques, anti-inflammatoires oraux voire en infiltration locale. Il devient chirurgical en cas d'échec thérapeutique. (Figure 4 et 5)

Fig.4 et 5 : Radiographie pré et post opératoire.

Syndrome du tunnel tarsien

Ce syndrome correspond à la compression de nerf tibial postérieur en arrière de la malléole médiale. Le tunnel tarsien est délimité en profondeur par un plan osseux (Talus et Calcanéum) et en superficie par le ligament annulaire (rétinaculum des fléchisseurs).

L'interrogatoire retrouve une douleur, à type de paresthésie, brûlure ou engourdissement, d'horaire mécanique pouvant être augmenté par la marche prolongée. La topographie de cette douleur est généralement plantaire (Figure 1).

Fig. 1 : Territoire nerveux du nerf tibial postérieur. 1- Nerf plantaire médial ; 2- Nerf plantaire latéral ; 3- Nerf Calcanéen.

Une douleur à la percussion sera retrouvée dans plus de 80 % des cas. La parésie de l'abducteur de l'hallux ou du 5ème orteil n'est que très rarement retrouvé.

La sensibilité de l'électromyogramme est de 85 % (diminution de la vitesse de conduction sensitive).

D'autres examens d'imagerie pourront être nécessaire pour mettre en évidence un agent causal (Tumeur, Kyste, épaississement fibreux, ténosynovites, insuffisance veineuse, pied plat valgus). Toutefois ce syndrome est idiopathique dans plus de 25 % des cas.

En fonction de l'étiologie, on privilégiera un traitement médical (antalgiques, infiltration locale d'anti-inflammatoire, orthèses plantaires). En cas d'échec, un geste de neurolyse chirurgicale pourra être envisagé.

Synostose du tarse

Une synostose est un défaut de séparation entre deux os. Elle concerne 1 à 2 % de la population et se transmet génétiquement sur un mode autosomique dominant.

Une synostose talo-calcanéene est retrouvée dans 40 % des cas et une synostose calcanéo-naviculaire dans 60 %.

Le retard au diagnostic est important car il est évalué à 12 mois. La découverte se fait quelques fois sur un tableau aigu lors d'une rupture de synostose ou de manière fortuite à l'âge adulte.

Cependant les symptômes sont le plus souvent progressifs et débutent dans la deuxième décade.

La douleur est de type mécanique, calmée ou absente au repos, majorée à la marche et en terrain instable.

L'examen clinique retrouve un pied plat valgus fixé ou faiblement réductible quelque fois associé à une contracture fibulaire.

Un bilan radiographique de l'arrière pied (face, profil et ¾) sera demandé. Un pont osseux pourra être visualiser (Figure 1 : synostose calcanéo-naviculaire). De profil, le « C Sign », condensation en forme de « C » sera recherché (Figure 2), il évoque une synostose talo-calcanéenne.

Fig1 : Synostose calcanéo-naviculaire

Fig. 2 : C sign

La prescription d'un scanner permet de confirmer le diagnostic et de réaliser un bilan articulaire (Figure 3)

Fig. 3 : Synostose talo-calcanéenne

Le traitement est initialement médical à base d'antalgique et d'anti-inflammatoire, associés à une paire d'orthèse plantaire. Il peut secondairement être chirurgical en réséquant la synostose ou en réalisant une arthrodèse.

Hallux Valgus

Introduction

L'hallux valgus est une pathologie très fréquente et essentiellement féminine (95%). Il correspond à un déplacement du premier métatarsien et de l'hallux (gros orteil). La tête du premier métatarsien fait saillie sous la peau qui se trouve coincée entre cet os et la chaussure et qui va s'enflammer (= bursite= oignon).

Si la déformation s'aggrave l'hallux pousse les orteils latéraux qui se rétractent (= griffes). Dans les formes évoluées, des métatarsalgies (douleurs sous le pied) peuvent apparaître. Ces déformations entraînent des anomalies de fonction des ligaments et des muscles du pied. Une fois initiée, cette déformation ne peut que s'aggraver avec le temps.

L'évolution des techniques opératoires et le développement d'une instrumentation spécifique ont permis, au cours de ces 5 dernières années,de réelles avancées dans la chirurgie du pied .
Un grand nombre de pathologies et de déformations de l'avant pied sont traitées, en ne réalisant que de petites et esthétiques cicatrices.

Le traitement mini-invasif et percutané de ces affections ne permet pas de réduire le temps de consolidation osseuse, qui reste de 4 à 6 semaines, mais de considérablement réduire la douleur postopératoire.

Quelles en sont les causes ?

L'hallux valgus est une déformation de l'avant pied, plus fréquente chez la femme que chez l'homme, pouvant être congénitale ou survenir avec l'âge.
Il existe de nombreux facteurs favorisant : Le port de chaussures à talons, la ménopause, un pied plat ou creux...

Quels en sont les symptômes ?

Ce sont essentiellement les douleurs dues au frottement avec la chaussure, provoquant des difficultés lors de la marche.

Quelles en sont les complications ?

L' apparition de douleur sous le milieu du pied lors de la marche ou en fin de journée. Ces douleurs sont liées à la perte d'appui efficace au sol du 1er rayon du pied (Gros orteil), l'appui se faisant sur le 2ème, 3ème et 4ème rayons du pied.
Cet appui anormal pourrait aussi être responsable de la survenue d'une griffe d'orteil.

Quels en sont les traitements ?

Le traitement initial repose sur l'adaptation des chaussures portées et sur la réalisation de semelles. Le port régulier de semelles ne pourra pas corriger les déformations existantes mais pourra ralentir voire arrêter la progression de la déformation de l'avant pied.

La persistance ou l'aggravation des douleurs, la limitation des activités quotidiennes ainsi que l'apparition de complications pourront nous faire opter pour un traitement chirurgical.

Quelles en sont les suites opératoires ?

La durée d'hospitalisation peut être de 1 à 2 jours. La consolidation osseuse sera acquise entre 4 et 6 semaines. Une immobilisation n'est pas nécessaire, la marche est autorisée dès le lendemain de l'intervention, et ce grâce au port d'une chaussure spéciale.
Le pied opéré peut être oedematié pendant 1 à 6 mois due au traumatisme que représente une intervention chirurgicale.

Prothèse de cheville

L'articulation de la cheville ou talo-crurale a une biomécanique complexe et concentre sur une surface de 10 à 12 cm² jusqu'à 5 à 7 fois le poids du corps lors de la marche et de la course.

L'usure de cette cheville, appelée arthrose talo-crurale, est le plus souvent secondaire à un traumatisme ayant entraîné une fracture (Bimalléolaire, talus) ou à la répétition d'entorses de cheville. Elle est très rarement essentielle, c'est à dire sans facteur causal. Elle est favorisée par l'existence d'un trouble architectural tel qu'un pied plat valgus ou un pied creux varus.

L'histoire des prothèses de cheville commence en 1970. La prothèse de hanche connaît alors un essor fantastique et les chirurgiens eurent l'idée de l'adapter à la cheville en inversant son sens.

Cette première génération de prothèse fut un échec considérable et on vit très rapidement apparaître les prothèses de cheville de 2ème génération.
Elles comportaient 2 implants spécifiques, tibial et talien. Cependant, les contraintes mécaniques s'excerçant sur ces 2 implants étaient bien trop importantes et les échecs beaucoup trop nombreux. .

Au début des années 80 sont apparues les prothèses de 3ème génération. Elles étaient basées sur 3 principes : l'existence d'une pièce intermédiaire en polyéthylène pour répartir les contraintes entre l'implant talien et l'implant tibial ; une résection minimale des coupes osseuses lors de l'intervention afin de préserver les capital osseux ( seulement 3 mm d'épaisseur tibiale est enlevé lors de la mise en place d'une prothèse totale de cheville) ; une fixation osseuse sans ciment pour améliorer leur longévité.

Combien de temps dure une prothèse totale de cheville (PTC) ?

Les dernières publications scientifiques retrouvent une durée de vie de 10 à 15 ans, 80 à 95 % des PTC sont en encore en place 10 ans après l'intervention. Le taux d'échec est encore supérieur à celui des prothèses de genou et des prothèses de hanche mais il est en constante amélioration.

Pourquoi privilégier une prothèse de cheville plutôt qu'une arthrodèse ?

L'arthrodèse est une technique chirurgicale permettant la fusion de 2 os ensemble. L'arthrodèse de cheville a pour but de faire fusionner le tibia avec le talus. C'est une opération fiable avec un faible taux d'échec à court terme. Elle présente 2 inconvénients majeurs : la perte de mobilité de la cheville responsable d'une moins bonne qualité de vie que pour les patients ayant une PTC ; l'usure rapide des articulations adjacentes liée au report des contraintes sur celles-ci entraînant jusqu'à 100 % d'arthrose sous-talienne ( entre talus et calcanéum) et talonaviculaire ( entre talus et naviculaire) 10 ans après l'intervention.

Quel bilan d'imagerie doit être réalisé ?

Le diagnostic d'arthrose est établi à l'aide de simples radiographies de face et de profil de la cheville. Cependant un scanner de la cheville doit être réalisé avant l'intervention pour s'assurer de l'existence d'un capital osseux satisfaisant à la mise en place d'une prothèse de cheville.

Dans le cas inverse, une arthrodèse devra être envisagée.

Quelles sont les suites opératoires ?

L'hospitalisation est de 4 à 5 jours, l'intervention se déroule sous anesthésie générale ou loco régionale.

Dans les suites de l'intervention, la cheville est immobilisée pendant 3 semaines dans une botte amovible. A l'issue de cette période, la rééducation peut être entreprise, l'appui complet est autorisé 6 semaines après l'intervention.

Animation vidéo d'une intervention

Entorse de cheville

C'est le motif de consultation le plus fréquent en traumatologie. Une entorse est une lésion d'un ligament. Cette lésion peut être un simple étirement, une déchirure partielle voire une rupture complète.
L'articulation de la cheville est stabilisée par 2 groupes ligamentaires : le ligament latéral externe (LLE) composé de 3 faisceaux (antérieur, moyen et postérieur) et le ligament latéral interne (LLI), véritable éventail, composé notamment d'un feuillet superficiel et profond.
L'entorse du ligament latéral externe est la plus fréquente. la gravité sera évaluée en fonction du nombre de faisceaux atteints et de l'importance de ces lésions.

Quels en sont les causes ?

Il s'agit le plus souvent d'un traumatisme indirect du ligament latéral externe en varus forcé.

Quels en sont les symptomes ?

Un traumatisme de la cheville, quelque fois associé à un craquement, puis l'apparition d'une douleur, d'un hématome ( appelé oeuf de pigeon ), d'un oedème.

Quel en est le traitement ?

Il s'agit d'un traitement médical avec la prescription d'antalgiques et d'anti-inflammatoire. Il faut lutter contre la survenue d'un oedème en surélevant la jambe et en mettant de la glace localement (la glace doit toujours être enveloppée dans un linge pour ne pas léser la peau). La cheville doit être immobilisée par une attelle pendant une période allant de 15 jours à 6 semaines en fonction de la gravité de l'entorse.

Quelles en sont les suites ?

La période d'immobilisation terminée, des séances de rééducation par un kinésithérapeute pourront être initiées.
Leur but étant de retrouver une bonne amplitude articulaire et de travailler la proprioception de la cheville (Position et tonus musculaire des différents membres, en relation avec la situation du corps dans l'espace).

Quels en sont les risques ?

Une entorse mal traitée ou négligée peut être néfaste pour le devenir de la cheville. Une instabilité pourrait survenir et causer des entorses à répétition. Ces traumatismes répétés pouvant être responsable prématurément d'une arthrose de la cheville.

Rééducation de la cheville

Gérard GAIO (masseur kinésithérapeute centre médical Rhône Azur 05100 BRIANCON)

Patrick COMBOT (masseur kinésithérapeute 05100 BRIANCON)

Avant toute rééducation, il est important de réaliser un bilan initial qui en plus des évaluations classiques va permettre de :

- D'anticiper le nombre de séances.

- De planifier le traitement.

PHASE 1

Objectifs :

- Diminuer la douleur

- Diminuer les troubles circulatoires

- Démarrer la récupération des amplitudes articulaires

- Démarrer le réveil musculaire

Conduite à tenir :

- Protocole RICE

- Immobilisation jour et nuit durée selon la gravité

- Mobilisation précoce

- Reprise d'appui dés que possible

Récupération articulaire :

Mouvements mineurs

Mobilisation de toutes les articulations (tibio-talienne, sous-talienne, médio-tarsienne, tibio-fibulaire proximale et distale).

Les mouvements mineurs vont permettre :

  • Aux ligaments de cicatriser en position normale de tension
  • De diminuer les phénomènes inflammatoires
  • D'améliorer la récupération des mouvements majeurs

Mouvements majeurs

Insister sur la récupération de la flexion dorsale car une limitation de la flexion dorsale est un facteur prédisposant aux entorses (POPE).

  • Techniques classiques de rééducation
  • Auto rééducation (ballon, presse, skate...)

Récupération musculaire :

Principes :

  • Respect de la douleur
  • Pas de varus
  • Le plus précoce possible
  • Mode statique et concentrique
  • Stimuler l'ensemble des muscles péri articulaires
  • Le plus vite possible en charge
  • Commencer le travail en chaines (triple flexion-extension, diagonales de kabat..) pour stimuler la coordination

PHASE 2 : travail en charge.

Objectifs :
  • Renforcement musculaire
  • Récupération de la stabilité

Une bonne sensation proprioceptive associée à une bonne force musculaire va permettre de prévenir au mieux les instabilités. (Blackburn et Al Jsports Rehabil 2009).

Principes :
  • Quand les douleurs et les amplitudes articulaires le permettent.
  • Mise en charge progressive.
Intérêts :

Le travail en charge va permettre de solliciter les fibres musculaires toniques (anti gravitaire) et de reproduire des exercices plus proches de la position traumatisante.

Mécanismes de protection articulaire :

La stabilité tridimensionnelle de l'articulation dépend de facteurs passifs et de facteurs d'origine musculaire.

La stabilité passive dépend des structures osseuse, cartilagineuse, capsulo ligamentaire.
Stabilité d'origine musculaire:
La stabilité active dépend de la tension développée au sein des muscles péri articulaires (raideur active) et de la morphologie de ces muscles.
L'augmentation de cette raideur active va améliorer la coaptation articulaire et s'opposer ainsi aux mécanismes lésionels.
La rééducation va donc chercher à optimiser ce mécanisme de raideur active.

La stabilité active est sous le contrôle de deux systèmes :

Un système central d'anticipation : FEEDFORWARD (Thonnard, Pope 1988)
Il s'agit d'un programme moteur ou postural acquis par apprentissage ou par l'expérience. Ce système va permettre une anticipation des mouvements lésionnels en augmentant la raideur active avant ou pendant une activité complexe.

Un système périphérique : FEEDBACK (Freeman1965, Castaing 1975)
Ce système qui fat appel aux récepteurs extéroceptifs et proprioceptifs ; il informe sur le bon déroulement du geste, de la posture et au besoin l'adapte par action réflexe. Il permet une adaptation permanente de la tension musculaire en modulant les influx d'origine centrale.

La rééducation devra travailler ces deux systèmes feedforward et feedback ainsi que le système musculaire : C'est la rééducation neuro musculaire.

Rééducation musculaire :

Principes :

- De la décharge vers l'appui unipodal

- Utilisation de tous les modes de contraction en insistant sur l'excentrique et la pliométrie qui vont permettre une augmentation de la raideur active.

- Utilisation également du travail en chaîne pour favoriser la coordination inter et intra musculaire.

Exemples d'exercices :

En charge partielle avec un recrutement ciblé (éverseurs, inverseurs) début de travail excentrique.

En charge appui bipodal puis unipodal de la position de protection (éversion) vers la position plus contaignante (inversion).

Travail en chaîne plus intensif en commençant à associer la travail de la coordination.

REEDUCATION NEURO MUSCULAIRE

Va chercher à combiner les deux systèmes vus précédemment :
FEEDBACK

Travail sur plans instables qui va permettre une stimulation de tous les récepteurs proprioceptifs avec une progression classique (yeux ouverts, yeux fermés...)
Mais cela reste un travail global peu ciblé qui va être efficace sur les traumatismes à vitesse lente mais qui va permettre d'améliorer le schéma moteur et diminuer les phénomènes d'apréhension.

FEEDFORWARD

Va permettre de développer les phénomènes d'anticipation et va avoir une action musculaire plus ciblée et plus proche des mécanismes lésionnels.

CONCLUSION
  • Privilégier un travail en charge le plus précoce possible.
  • Privilégier le travail excentrique.
  • Effectuer un travail ciblé sur les muscles protecteurs.
  • Ne pas se contenter d'un travail sur plan instable.
  • Développer les phénomènes d'anticipation.

fin

Notre spécialiste du pied et des chevilles

Dr LOPEZ

Dr Lopez - Neociel

Dr. LOPEZ

Chirurgien orthopédiste
Arthroscopie

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