Les pathologies de la main nécessitent de nos jours une prise en charge par un spécialiste de la main, diplomé et reconnu par le conseil de l'Ordre de Médecins.

Le Docteur Guillaume ROBERT est un de ces spécialistes.

Vous trouverez ici des informations sur les pathologies de la main les plus courantes.

Votre cas est néanmoins unique et rien ne remplace une consultation personnalisée.

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Doigt à ressaut

Qu'est ce qu'un doigt à ressaut ou à ressort ?

Doigt à ressaut - Cabinet médical centre-ville MarseilleLe doigt a ressaut est un problème très fréquent. Les signes commencent par l’apparition d’une gêne douloureuse au niveau de la paume lors des mouvements de flexion et d'extension d'un doigt. Pour bien comprendre le problème du doigt à ressaut il faut décrire l’anatomie des tendons fléchisseurs des doigts. Ces tendons prolongent les muscles de l’avant bras, traversent la paume et se terminent à l'extrémité des doigts. Lorsqu’on plie les doigts ces tendons coulissent dans leur gaine mais ne prennent pas la corde et sont plaqués contre les phalanges par des "poulies de réflexion".

Ce système de tendon et de poulies est extrêmement ajusté et il suffit d'un petit épaississement du tendon même très localisé pour entraîner un blocage du tendon dans la poulie. L'épaississement du tendon se produit le plus souvent sans cause précise. Généralement il s'agit d'une inflammation chronique qui établit un cercle vicieux : le frottement du tendon aggrave l'inflammation, qui épaissit le tendon, augmentant le frottement et ainsi de suite.

Quels sont les symptômes du doigt à ressaut ?

Classiquement,  en cherchant à étendre le doigt, il se produit un ressaut débloquant brutalement l'extension. Le diagnostic est alors évident. La gêne est souvent  plus importante le matin.
A un stade ultérieur il faut parfois s'aider de l'autre main pour tendre complètement le doigt ; le passage est alors souvent douloureux. Le doigt peut parfois rester complètement bloqué en flexion.

Quel examen complémentaire faut-il faire ?

Aucun. A priori il s'agit d'un diagnostic clinique. La radiographie ne montrera rien. Une échographie peut montrer un épanchement dans la gaine du fléchisseur. Une I.R.M montrera une inflammation du tendon et un épanchement liquidien. Ces deux examens sont la plupart du temps inutile  au diagnostic.

Quels sont les traitements possible du doigt à ressaut ?

Le repos du doigt : pour les cas bénins et lorsque cela est possible, la mise au repos du doigt peut suffire à faire disparaître les symptômes. Le repos consiste a éviter les travaux manuels et répétitifs.

L'infiltration : il s’agit d’une injection locale d’un corticoïde type Altim®. Il s'agit d'un médicament anti-inflammatoire dont l'effet est d'atténuer l'inflammation locale, et donc de faire dégonfler l'épaississement tendineux. L'infiltration est douloureuse environ 48 heures et l'effet de l'infiltration est retardé de quelques jours Deux infiltrations à quinze jours d'intervalle sont parfois nécessaires.

L’intervention chirurgicale : il faut avoir recours à la chirurgie si les deux autres traitements sont inefficaces ou les symptômes sont trop sévères ou trop anciens. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale ou locorégionale, en ambulatoire (pas de nuit passée à la clinique). L'intervention consiste à libérer le tendon en agrandissant la poulie. L’incision cutanée est de 10 à 15 mm dans un des plis de flexion de la main en regard du tendon concerné.

La  ténolyse est réalisée en élargissant la poulie au niveau de la paume de façon à faciliter le passage du tendon dans celle-ci.

1 ou 2 points de suture au fil résorbable  sont faits pour fermer la plaie.

Quels sont les risques spécifiques ?

Des adhérences peuvent se produire entre le tendon et la poulie et limiter ainsi la course tendineuse, entraînant un défaut de mobilité et  justifiant alors une rééducation post-opératoire voire une nouvelle intervention. Des cas d'infection responsable de phlegmon de la gaine tendineuse, de lésion nerveuse ou artérielle sont possibles mais restent exceptionnels.

Quelle est l'évolution habituelle ?

Après l'intervention il n'y a habituellement ni attelle ni rééducation et un simple pansement est conservé quelques jours (8 à 10) jusqu’à cicatrisation cutanée. La récupération fonctionnelle est généralement complète au bout de quelques semaines.

Arthrose doigt

Qu'est ce que l'arthrose digitale interphalangienne ?

L'arthrose est une usure du cartilage qui recouvre l'extrémité osseuse au niveau d'une articulation. Ce cartilage a pour but de permettre le glissement au niveau de cette articulation.

Arthrose du doigt - Esapce médical Néociel - ChirurgieUne articulation digitale est composée de deux versants phalangiens :

l'IPP ou interphalangienne proximale entre la première phalange ( la plus proche de la paume) et la deuxième phalange,

l'IPD ou interphalangienne distale située entre la deuxième phalange et la troisième phalange ( celle qui porte l'ongle)

Chaque versant articulaire est composé d'un squelette osseux recouvert de cartilage.

• Squelette osseux: PI, PII, PIII ( de bas en haut).

• Cartilage (en blanc)

Quels sont les signes cliniques de l'arthrose digitale ?

Une ou plusieurs articulations peuvent être atteintes.

  • Un gonflement de l'articulation : il s'accompagne de douleurs, plus ou moins importantes. Ces douleurs peuvent évoluer sur un mode chronique peu intense parfois accompagné de poussées douloureuses plus violentes.. Il est important de préciser que l'arthrose peut être douloureuse par « crises » et complètement indolore entre les crises même en présence d'une destruction articulaire importante. La déformation articulaire peut prendre une autre forme sous l'aspect d'un kyste: ce kyste correspond à une hernie de la synoviale articulaire qui se fait au travers du tendon extenseur sous la poussée de la pression intra-articulaire due à l'excès de liquide synovial.
  • Une désaxation de l'articulation.
  • Une diminution de la mobilité de l'articulation touchée.
Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Les modifications radiologiques sont communes à toutes les atteintes arthrosiques. Il s'agit :

  • Arthrose du doigt - Consultations chirurgicales - EuroméditerranéeD'un pincement de l'interligne articulaire : la distance entre les reliefs osseux des deux phalanges intéressés diminue ; le croissant noir qui sépare les deux reliefs osseux (qui correspond à l'épaisseur des deux cartilages) est plus fin que sur une articulation normale.
  • Une altération des contours osseux par de constructions latérales ou dorsales le plus souvent ; ces spicules osseuse surajoutées sont des ostéophytes : ils déforment le contour articulaire et sont responsables de la déformation clinique.
  • Une perte de l'axe articulaire
Quels sont les traitements possibles ?

L'arthrose digitale peut donc prendre de multiples aspects cliniques depuis une simple raideur articulaire non douloureuse à une articulation déviée et fortement douloureuse et raide : le traitement n'est pas univoque et doit être adapté à chaque cas.

Le traitement médical :

  • En cas de crise douloureuse : antalgiques et souvent anti-inflammatoires sont associés. Ils soulagent les douleurs dans la grande majorité des cas. Il faut parfois y associer fois à une immobilisation par une attelle de ou des articulations douloureuses. Certains rhumatologues font appel à des infiltrations intra-articulaires.
  • Entre les crises : Des attelles nocturnes sont souvent prescrites au patients : ces attelles ont un but antalgique mais en aucun cas elle ne peuvent éviter l'apparition éventuelle d'une déformation. L'injection intra-articulaire de « régénérant » cartilagineux qui est faite dans de grosses articulations n'est pas encore validée pour les petites articulations.

Le traitement chirurgical ne sera envisagé que :

  • Face à l'échec du traitement médical, ou face à des douleurs persistantes voire permanentes,
  • Par le désir du patient qui ne peut accepter une déformation inesthétique, même indolore,
  • Par la nécessité de tenter de redonner une mobilité accrue à une articulation enraidie.

Le traitement chirurgical :

Il fait appel à des techniques diverses en fonction de la gêne.
L'articulation IPP est centrale et elle doit rester mobile ; les options chirurgicale tendent vers cet objectif :

  • En cas de kyste synovial (équivalent du kyste mucoïde distal) une simple exérèse peut être proposée : cette intervention est rapide, non suivie d'immobilisation et la récupération de la mobilité pré-opératoire est la règle.
  • En cas de douleurs résistantes au traitement médical avec un articulation mobile et bien axée : on peut proposer une intervention de « dénervation articulaire » : il s'agit de faire un abord chirurgical de cette articulation et de sectionner les rameaux nerveux à destinée articulaire. Ces rameaux véhiculant l'information douloureuse supprimés, les patients ressentent moins ou pas du tout la douleur. Il n'y a aucune conséquence sur la sensibilité du doigt. La mobilité de l'articulation est en règle conservée mais les résultats de cette intervention sont inconstants : elle peut être efficace de façon plus ou moins spectaculaire, mais l'indolence obtenue peut s'estomper avec le recul.
  • En cas de raideur plus ou moins douloureuse sur un doigt assez bien axé, la proposition thérapeutique s'oriente vers un remplacement prothétique car cette articulation doit rester mobile. Le type de prothèse mise en place est variable et choisi selon de nombreux critères (état ligamentaire, doigt touché, âge du patient etc...)

L'arthrodèse qui est largement utilisé pour les articulations distales ( de même que pour le pouce) est très rarement proposée pour l'IPP.

Quelles sont les complications et les risques du traitement ?

Complications génériques liées à tout acte chirurgical (infection, problème de cicatrisation, algodystrophie).

Complications spécifiques liées à l'implantation d'une prothèse articulaire :

  • Raideur articulaire
  • Perte de force avec la main : elle est quasi constante en post opératoire et cède avec le temps et la rééducation.
  • Infection de la prothèse : elle est rare. Elle nécessite une traitement spécifique : médical et/ou chirurgical.
  • Rupture de la prothèse : elle peut survenir en l'absence de tout traumatisme et elle n'est quelques fois dépistée que par un contrôle radiologique systématique. Elle survient en règle plusieurs années après la mise en place et elle est surtout le fait des prothèses en silicone. Elle ne justifie pas toujours d'une réintervention.
  • Luxation de la prothèse : elle est rare. Elle est quelques fois cliniquement patente et peut se produire dans les suites d'un traumatisme ou spontanément : une réintervention dont les modalité peuvent être variables est la règle.
  • Réaction des tissus avoisinants à la prothèse : les tissus avoisinants peuvent réagir à la mise en place de ce « corps étranger » volumineux, bien que le prothèses soient bio compatibles. le diagnostic de cette réaction se fera cliniquement et radiologiquement.

Une réintervention est la règle.

Quels sont les traitements possibles ?

Le traitement médical :
Le traitement médical repose sur les mêmes principes que pour l'articulation interphalangienne proximale.

Le traitement chirurgical ne sera envisagé que :

  • Face à l'échec du traitement médical, ou face à des douleurs persistantes voire permanentes,
  • Une déformation inesthétique, même indolore.
  • Par la nécessité de tenter de redonner une mobilité accrue à une articulation enraidie.

Le traitement chirurgical :
Il fait appel à des techniques diverses en fonction de la gêne ressentie.
L'IPD peut être enraidie, douloureuse, désaxée, présenter un kyste mucoïde.
Cette articulation distale doit être stable : cette stabilité est nécessaire à une préhension forte ( lors des prises distales) . Cette nécessité de stabilité est à la base du traitement des arthroses distales.

En cas de « kystes » : sur une ou plusieurs articulations, et même en cas d'une désaxation minime on peut proposer l'ablation chirurgicale de ces nodules disgracieux. La technique chirurgicale (lifting chirurgical de l'IPD) associera un « nettoyage articulaire », une ablation des nodules latéraux et un redrapage de la peau. Cette technique ne donne pas des résultats immédiats, les suites sont longues mais à distance le résultat esthétique est satisfaisant : il faut insister sur le risque de chute du doigt en post opératoire en cas d'excision des ostéophytes dorsaux par un mécanisme de détente du tendon extenseur ( le tendon est après l'intervention trop long). Cette intervention n'est pas nécessairement définitive car l'arthrose reste en place et peut continuer de progresser.

En cas de raideur (perte de la mobilité plus ou moins importante) douloureuse, deux possibilités :

  • La mise en place d'une prothèse articulaire : d'indication exceptionnelle sur cette articulation
  • L'arthrodèse (blocage de l'articulation distale) : c'est l'option chirurgicale la plus utilisée pour cette articulation. Ce geste consiste à faire fusionner cette articulation dans une position un peu fléchie ; le maintien des deux phalanges durant le temps de consolidation fait appel le plus souvent à des broches, plus rarement à des vis, des agrafes intra-osseuse, des vis à vérins plus sophistiquées. Le matériel d'ostéosynthèse est en règle retiré dès que la consolidation est obtenue (en moyenne 6 à 8 semaines). Durant la période post opératoire, le doigt n'est pas toujours immobilisé mais la main doit être utilisée avec précaution. Une fois le matériel retiré le doigt est très solide et l'utilisation de la main est libre.
Quelles sont les complications et les risques du traitement ?

Chaque indication opératoire est posée avec soin et les techniques opératoires sont bien codifiées ; malgré tout, ces interventions comportent certains aléas ou risques évolutifs qui leur sont propres. Les complications de ces traitements peuvent être classées selon la spécificité du geste chirurgical.
La législation actuelle nous oblige à vous informer des complications possibles liées à l'acte chirurgical qui est subi : cette liste n'est pas exhaustive mais elle contient les principales complications rencontrées dans la littérature et dans l'expérience de chaque chirurgien. Certaines de ces complication justifieront d'un traitement spécifique et/ou d'une ré-intervention dans un délai variable, et certaines peuvent laisser des séquelles plus ou moins invalidantes.

Complications génériques liées à tout acte chirurgical :
cf chapitres complication

Complications spécifiques de l'intervention pour l'arthrose distale digitale :

  • Absence de consolidation osseuse : une éventuelle réintervention peut être nécessaire. Chaque cas représente une entité particulière : il n'y a pas de traitement univoque pour ces absences de consolidation.
  • Consolidation en mauvaise position (cal vicieux) : même raisonnement.

L'émondage articulaire :

  • Une insuffisance de la disparition de ces boules ( résultat décevant) : l'intervention doit souvent être limitée pour ne pas risquer de déstabiliser l'articulation ; ceci est particulièrement vrai pour le maintien de l'extension complète digitale
  • Perte de mobilité : elle est quasi constante, mais reste limitée.
  • Persistance des douleurs : elles sont liées à l'arthrose qui n'est pas éliminée par cette intervention.

L'ablation d'un kyste synovial :

  • D'une perte de mobilité plus ou moins importante
  • D'une récidive du kyste.

Maladie de Dupuytren

La maladie

La maladie de Dupuytren est une maladie d'origine inconnue qui touche des tissus (les aponévroses) dont le rôle est de protéger les muscles, les nerfs et les vaisseaux. Pour des raisons mal connues, ces tissus deviennent épais, se pelotonnent d'abord en boule (les nodules) ce qui entraîne des plis dans la paume ou les doigts.

Au fur et à mesure que la maladie évolue, ces tissus se rétractent entraînant la formation de « cordes » dans la main (les brides) qui limitent les possibilités d'extension des doigts, alors que la fermeture de la main reste possible car les tendons sont sains. Au maximum les doigts sont enfermés dans la paume.

Cette maladie touche préférentiellement les quatrièmes et cinquièmes doigts, mais peut atteindre toute la main et les doigts. Elle est habituellement indolore. Cette maladie est, au moins en partie, d'origine génétique : c'est pour cette raison que d'autres membres de votre famille sont souvent atteints, avec des formes très variables. Dans les formes les plus sévères, les patients sont parfois porteurs de maladies proches à la plante des pieds (maladie de Ledderhose), sur le sexe pour les hommes (maladie de La Peyronie) ou sur les dos des doigts. Plus la maladie débute précocement, plus grave est l'atteinte ; en général elle apparaît autour de la cinquantaine chez l'homme, plus tardivement chez la femme.

Plusieurs maladies sont préférentiellement associées à la maladie de Dupuytren, ce sont : l'épilepsie, le diabète, l'hypertriglycéridémie, la consommation d'alcool et le tabac. Le travail manuel n'est en aucun cas responsable de la maladie de Dupuytren.

En revanche la maladie peut se développer dans les suites d'un accident dans certaines conditions. Il n'y a, à l'heure actuelle, aucun traitement médical de la maladie. Le seul traitement possible reste donc la section ou l'ablation des tissus malades. Parce que l'origine est inconnue, le traitement chirurgical ne peut, à lui seul, empêcher l'extension de la maladie à d'autres doigts, voire la récidive sur les doigts opérés.

Pour toutes ces raisons, il est rare de devoir traiter les formes débutantes. Par contre il ne faut pas trop attendre car dans les formes sévères le traitement est plus difficile et plus risqué. Les résultats sont moins bons et le risque de récidive plus élevé. L'atteinte préférentielle du 5ème doigt, ou des articulations des doigts est également responsable de moins bons résultats. Schématiquement on conseille un traitement lorsque le patient ne peut plus poser sa main à plat sur une table en appuyant avec l'autre main.

Les traitements

Les traitements sont variés et leurs indications dépendent de la gravité de la maladie et du patient. Les complications de ces traitements sont liées à la fragilité de la peau (qui est épaissie mais fragilisée par la maladie), et à la proximité de la maladie de Dupuytren avec les nerfs et les vaisseaux. Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante (Algodystrophie). L'évolution est traînante, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l'épaule). Enfin, de nombreux patients se font traiter tardivement et leurs articulations des doigts sont enraidies et il est parfois impossible au chirurgien de pouvoir étendre le doigt des patients.

On sépare les traitements en trois grands groupes :

  • La section simple des brides avec une pointe de bistouri ou avec le biseau d'une aiguille. C'est la première technique connue, proposée par Dupuytren lui-même. Elle a l'avantage de la simplicité et l'on peut utiliser rapidement la main. Elle oblige souvent à porter un appareil pour étendre le doigt (une orthèse) pendant plusieurs semaines. Le risque de cette intervention est que les vaisseaux, les nerfs ou les tendons peuvent être blessés. Elle est surtout indiquée lorsque la bride est superficielle, sous la peau, et ne peut donc être proposée à tous les patients. Elle entraîne plus souvent que les autres techniques une récidive de la maladie car celle-ci n'est pas enlevée.
  • L'ablation des brides ; c'est un geste chirurgical qui dure entre 30 minutes et 2 heures selon l'étendue de la maladie. Habituellement seul le bras du patient est endormi et l'hospitalisation n'est pas systématique. Les incisions mettent environ trois semaines pour être bien cicatrisées et seront épaisses pendant plusieurs mois. Dans certains cas, le chirurgien peut laisser ouvert une partie de la cicatrice pour éviter des complications comme les hématomes ou la souffrance de la peau. La cicatrisation sera alors un peu plus longue mais souvent un peu moins douloureuse. Une rééducation et le port d'une attelle pour étendre les doigts sont très souvent nécessaires. La dissection de la maladie au contact des vaisseaux et des nerfs est difficile ; les nerfs sont parfois irrités ce qui entraînent des sensations de fourmillements dans les doigts qui peuvent parfois persister plusieurs mois. La section d'un nerf ou d'une artère est également possible. Enfin les doigts peuvent rester raides, surtout le cinquième doigt.
  • L'ablation des brides et de la peau avec remplacement cutané (par une greffe de peau ou un lambeau) : c'est une technique plus ambitieuse et plus longue. Les récidives sont rares sous les greffes de peau, mais les séquelles esthétiques sont plus importantes. On réserve plutôt cette technique aux sujets qui ont des formes graves, ou qui ont eu une récidive après traitement chirurgical. La cicatrisation est plus longue à obtenir sinon les complications sont les mêmes que pour l'ablation des brides simples.

Si un traitement chirurgical est envisagé, l'arrêt de travail est d'au moins d'un mois, parfois plus long. D'autres traitements sont possibles mais rarement indiqués. Chaque patient étant différent le traitement sera adapté au cas particulier.

Mallet-finger

Qu'est ce que le mallet-finger ?

Il s'agit d'une rupture de l'appareil extenseur du doigt, à la base de la dernière phalange.
cette dernière phalange reste alors fléchie et ne remonte plus. Ces constatations suffisent pour faire le diagnostic de "mallet-finger" ou "doigt en maillet". Cet accident est très fréquent au cours d'activités manuelles, sportives (ballon, sports de combat) ou professionnelles. Mais le plus souvent, c'est en faisant le lit, au moment où l'on glisse les draps sous le matelas.

Lors d'un mouvement de flexion forcée du doigt (choc d'un ballon ou accrochage du doigt à la face inférieure du matelas) l'étirement brutale du tendon entraîne sa rupture. Le plus souvent, cette rupture fermée ne s'accompagne ni de douleur ni d'ecchymose, et c'est la constatation de la déformation du doigt qui fait le diagnostic.

Quels examens complémentaires sont utiles ?

Des radiographies du doigt de face et de profil sont indispensables pour rechercher un arrachement osseux de l'insertion du tendon extenseur. Le traitement varie suivant l'existence et l'importance du fragment osseux.

Quel est le traitement du mallet-finger ?

Le traitement doit aboutir à la consolidation du tendon en restaurant sa longueur exacte. Pour cela, il n'est pas forcément nécessaire de le suturer par une intervention chirurgicale : il suffit que les deux extrémités du tendon soient maintenues au contact l'une de l'autre pendant toute la durée de la cicatrisation. Une attelle spécifique maintenant l'extrémité du doigt en extension suffit, mais il faut maintenir cette position pendant toute la durée de la consolidation, c'est à dire un mois et demi. L'attelle doit être conservée parfaitement en place et en permanence pendant la durée du traitement. La moindre flexion du bout du doigt pendant ce délai, risque d'étirer la cicatrisation en cours, rendant le traitement inefficace.

Ce traitement est donc à la fois très simple et très contraignant :

  • Très simple : car il suffit de maintenir l'attelle en place.
  • Très contraignant : car il ne faut jamais l'enlever. Il faut également bien surveiller la position de l'attelle : un déplacement même minime peut la rendre inefficace.

Après un mois et demi, vous pourrez abandonner votre attelle la journée, mais il faut la remettre encore la nuit pendant quelque temps.

Une intervention chirurgicale est-elle nécessaire ?

la réparation chirurgicale est justifiée lorsque la tendon s'est arraché en emportant un gros fragment osseux à la base de la dernière phalange. Ce gros fragment comporte une surface articulaire qu'il faut parfois remettre en place et fixer chirurgicalement.

Une intervention peut aussi être envisagée en cas d'échec du traitement orthopédique par attelle, ce qui est assez fréquent. Plusieurs techniques sont réalisables.

Enfin une intervention est parfois nécessaire lorsque le traitement par orthèse n'a pas été mis en place très rapidement après le traumatisme.

Quelle est l'évolution habituelle ?

A condition d'être parfaitement suivi, le traitement par orthèse redonne un doigt quasi normal dans de nombreux cas. Parfois un petit déficit d'extension persiste. Lorsqu'il est de l'ordre de 10 à 15°, il peut se corriger avec le temps (3 à 6 mois).

Les récidives ne sont par rares.

Les résultats du traitement chirurgical sont eux aussi satisfaisants, avec le même léger déficit d'extension résiduel possible.

Le délai de prise en charge par rapport au traumatisme est très important pour le pronostic final : plus on agit tôt, meilleur sera le résultat.

Canal carpien

Le syndrome du canal carpien
Le syndrome du canal carpien correspond à une compression du nerf médian au niveau du poignet. Le nerf médian est un des 3 nerfs principaux de la main. Il donne la sensibilité au pouce, à l'index, au majeur et à la moitié externe de l'auriculaire. Il participe aussi à la motricité de certains muscles du pouce.
Le canal carpien est un tunnel situé au niveau du poigne,t traversé par le nerf médian et les tendons fléchisseurs des doigts. Ce tunnel est inextensible, limité en arrière par les petits os du poignet et en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe (LAAC).Toute modification du contenu de ce canal va entraîner une souffrance du nerf médian que l'on appelle syndrome du canal carpien.
Canal carpien - Nerf médian - Ligament annulaire antérieur
Quelles sont les symptômes ?

Les premiers signes cliniques sont des fourmillements (paresthésies) dans les 3 premiers doigts. Ces sensations peuvent s'apparenter à des brûlures où des décharges électriques. Ces paresthésies vont entraîner des réveils nocturnes du fait de l'engourdissement de la main. Le patient en secouant la main est alors soulagé au bout de quelques minutes.

Ces gènes peuvent remonter au niveau de l'avant-bras, du bras et parfois même jusqu'à l'épaule. En l'absence de traitement, et en cas de compression persistante du nerf, les muscles du pouce innervés par le nerf médian peuvent se paralyser, et une diminution de force dans la main s'installe. Il existe alors une gêne pour des petits gestes comme la couture, boutonner son chemisier... Le syndrome du canal carpien s'installe généralement progressivement, mais il peut commencer de manière brutale. Il peut toucher les deux mains (1 cas sur 2).

Quelles sont les causes ?

Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes, généralement à partir de 50 ans, mais quasiment tout le monde peut être atteint. Il est dit idiopathique (sans cause établie) dans la majorité des cas. Il existe toutefois des terrains prédisposants :

  • Causes hormonales : diabète, hypo ou hyperthyroïdie, grossesse
  • Causes traumatiques : fractures du poignet
  • Insuffisance rénale chronique
  • Maladie rhumatologique : polyarthrite rhumatoïde, maladies inflammatoires chroniques.
  • Exposition professionnelle : le syndrome du canal carpien fait partie des maladies professionnelles reconnues.
Quels examens réalisés ?

Le diagnostic est essentiellement clinique.

Un électromyogramme est prescrit. Il permet de mesurer les vitesses de conduction du nerf au niveau du canal carpien et de juger ainsi de l'importance de la compression et de son retentissement. Des radiographies du poignet sont utiles en cas d'antécédent de fracture ou de terrain particulier, mais ne sont pas la règle. En cas de douleurs cervicales associées, il faut réaliser des radiographies du rachis cervical. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du poignet trouve des indications dans les récidives: Elle permet d'apprécier l'aspect de ligament annulaire antérieur et le contenu du canal carpien.

Quelle attitude thérapeutique adopter ?

Le traitement est fonction de la sévérité et de l'ancienneté de la compression du nerf médian, ainsi que de la cause éventuelle.

Le traitement médical repose sur la physiothérapie, les infiltrations aux corticoïdes retard et les orthèses de repos nocturnes. L'injection de corticoïdes est réalisée en consultation. Le traitement médical permet parfois la sédation des symptômes, mais ne prévient pas les récidives qu sont très fréquentes. Ces patients nécessitent alors un traitement chirurgical. Le traitement médical trouve ses meilleures indications au cours de modification hormonale transitoire (grossesse, hypothyroïdie).
En cas d'échec du traitement médical, ou en cas de forme d'emblée sévère, il faut réaliser un traitement chirurgical.

La décompression chirurgicale du nerf médian au niveau du canal carpien peut être réalisée à ciel ouvert ou sous endoscopie. Le traitement est le plus souvent réalisé sous anesthésie loco-régional (seul le bras est endormi) et en ambulatoire (pas de nuit à la clinique).
Notre équipe réalise le plus souvent cette intervention sous endoscopie. L'incision est transversale en regard du pli proximal du poignet, et sa longueur est d'1 cm environ.

Canal carpien - 01 Canal carpien - 02 Canal carpien - 03
Canal carpien - 04 Canal carpien - 05 Canal carpien - 06
Le ligament annulaire (en blanc) a été sectionné et s\'écarte pour agrandir le canal.

Quelle est l'évolution après un traitement chirurgical ?

Les fourmillements disparaissent rapidement.

Si avant l'opération, le patient présentait une diminution de la sensibilité des doigts ou de la force, ces symptômes régressent en quelques mois. Les soins locaux sont nécessaires deux fois par semaine pendant 8 à 10 jours. La reprise des activités manuelles se fait dans des délais brefs (quelques jours); mais la reprise des travaux de force se fait progressivement, en environ 3 semaines après l'intervention.

Quelles sont les complications ?

Les complications du traitement chirurgical sont exceptionnelles. Les complications spécifiques sont la section nerveuse, vasculaire, ou tendineuse nécessitant une réparation chirurgical. Les complications plus générales, possibles dans toute intervention, sont une infection post-opértoire, un hématome, une algoneurodystrophie.

Il faut garder à l'esprit que le syndrome du canal carpien est bien la cause la plus fréquente de ces fourmillements douloureux, mais pas la seule. Les nerfs des doigts sont les terminaisons de racines nerveuses qui naissent de la colonne cervicale. Les sites de compressiont de ces nerfs sont nombreux (la vertèbre, la clavicule, le bras). Votre douleur de la main n'indique pas où le nerf est « coincé ». L'endroit est assez facile à dépister pour le praticien s'il est superficiel, difficile s'il est profond. Dans tous les cas une consultation dans un centre spécialisé permet un diagnostic précis et une attitude thérapeutique adaptée.

L'entorse IPP

Qu'est ce qu'une entorse de l' IPP ?

Entorse IPP - Cabinet de consultations médical - Marseille centre-ville - ChirurgieUne entorse signifie l'allongement d'un ligament jusqu'à sa déchirure : il s'agit alors d'une entorse grave. Les entorses des articulations des doigts sont extrêmement fréquentes, notamment lors des activités sportives ou des jeux de ballon, en particulier dans le cadre scolaire chez l'enfant et l'adolescent.

Le plus souvent le doigt se "retourne à l'envers", entraînant une déchirure de la plaque palmaire qui est un ligament situé face palmaire. Une déchirure d'un ligament latéral est très souvent associée.

Quels sont les symptômes d'une entorse de doigt ?

Après le geste forcé le blessé ressent une douleur souvent importante associée à une impotence fonctionnelle du doigt traumatisé. Une ecchymose bleuâtre apparaît souvent face palmaire en regard de l'articulation blessée.

Quels sont les examens complémentaires utiles ?

La radiographie du doigt est nécessaire ; le cliché de face et de profil peut mettre en évidence un arrachement osseux. Le plus souvent cet arrachement n'est pas préjudiciable et il ne modifie pas le traitement.

Cette radio permet en outre d'éliminer une fracture qui nécessiterait une prise en charge particulière.

Quel est le traitement d'une entorse de doigt ?

Le but du traitement est de favoriser la cicatrisation des ligaments lésés et de retrouver une articulation mobile et stable.

Ces ligaments doivent être protégés pendant la période de cicatrisation (4 à 6 semaines) :

  • Il est nécessaire pour cela de faire confectionner un appareillage sur mesure par un orthésiste spécialisé, qui permettra la protection ligamentaire tout en laissant une mobilité suffisante pour éviter un enraidissement du doigt.

Une intervention chirurgicale est exceptionnelle, réservée en général aux doigts chroniquement instables ou secondairement enraidis

Quelle est l'évolution habituelle ?

L'articulation va rester gonflée de nombreux mois. C'est habituel car cela est dû aux processus de réparation des ligaments.

Deux séquelles sont possible :

  • une instabilité de l'articulation est possible du fait de la détente du ligament traumatisé. En pratique une telle instabilité est rare.
  • La principale complication est au contraire l'enraidissement de l'articulation sous forme d'un déficit de l'extension. L'articulation a été immobilisée en flexion et la plaque palmaire (gros ligament du doigt) a cicatrisée en se rétractant, empêchant le doigt de s'allonger complètement. Il faut veiller tout au long du traitement à éviter cette rétraction, en vérifiant que le patient conserve l'extension complète. Si vous voyez que vous commencez à perdre quelques degrés d'extension il faut reprendre contact avec votre chirurgien.

Suivant le cas, il vous prescrira une simple attelle en extension à porter la nuit, ou un appareillage dynamique réalisé par l'orthésiste spécialisé.

Le Kyste synovial

Qu'est-ce que le Kyste synovial ?

Il s'agit d'une grosseur qui s'est développée au niveau du poignet ou à la base de l'un des doigts. Cette masse est tendue, plus ou moins mobile et parfois douloureuse à l'appui ou dans certains mouvements. Elle peut être volumineuse ou discrète, voire seulement visible avec des examens spécialisés.

La survenue peut en avoir été brutale et douloureuse (au poignet), soit lente et progressive (aux doigts). Quoi qu'il en soit cette grosseur est lié au développement, dans la membrane qui tapisse l'articulation du poignet ou les tendons fléchisseurs au niveau des doigts, d'une tuméfaction remplie de liquide synovial produit par la membrane en question.

Ces tuméfactions sont appelées kystes arthrosynoviaux (tuméfaction à contenu liquidien venant de la synoviale du poignet) ou kystes ténosynoviaux (synoviale de la gaine des tendons). Ces tuméfactions sont parfaitement bénignes sans autre gravité que la gêne qu'elles occasionnent dans les mouvements (au poignet) ou dans la saisie des objets (au niveau des doigts).Des douleurs sont possibles au poignet.

Traitements

Un traitement n'est pas toujours nécessaire.

Il est rare qu'on propose d'écraser le kyste car ce geste est douloureux et souvent peu efficace. On peut avoir recours à une ponction (évacuation à l'aiguille du kyste) suivie d'une injection (de corticoïdes en général) mais les récidives sont très fréquentes.

Le traitement chirurgical des tuméfactions est justifié dès lors qu'elles deviennent gênantes esthétiquement ou fonctionnellement. Le traitement consiste à ôter en totalité la tuméfaction et sa base d'implantation. Ceci est le meilleur garant du moindre risque de récidive. Mais ceci implique, au niveau du poignet, un brèche articulaire qui comme toute plaie va cicatriser en se rétractant et peut donc occasionner une raideur contre laquelle il faudra parfois lutter par de la rééducation.

Au niveau des doigts ce problème ne se rencontre habituellement pas. Néanmoins il faut savoir être patient. En effet pour les kystes du poignet près d'un sur quatre (20 à 25%) s'estompent spontanément dans les 6 mois qui suivent leur apparition. Le kyste du poignet n'étant plus douloureux après son apparition, ce délai d'attente est raisonnable.

Les risques

La chirurgie est en règle effectuée au cours d'un séjour d'une journée (chirurgie ambulatoire), sous anesthésie locale ou loco-régionale (seul votre bras ou votre doigt sont endormis). Des complications sont toujours possibles :

  • L'infection comme dans toute acte chirurgical. Elle se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce : Douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importante. Une réintervention est parfois nécessaire.
  • Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante (Algodystrophie). L'évolution est traînante, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l'épaule).
  • La récidive du kyste dans environ 10% des cas
  • La cicatrice est souvent très discrète mais peut être visible, parfois inesthétique surtout au dos du poignet.

La rhizarthrose

Qu'est ce que la rhizarthrose ?

La rhizarthose est l'arthrose de la base du pouce. Elle atteint l'articulation entre le trapèze et le premier métacarpien.
C' est un problème fréquent qui atteint plus souvent les femmes autour de 50 ans.
Parfois l'arthrose est la conséquence d'une fracture, d'un rhumatisme ou d'une infection qui a usé l'articulation. Mais le plus souvent il n'y a pas de cause définie et l'arthrose est alors dite idiopathique.

Quels sont les symptômes de la rhizarthrose ?

Le symptôme habituel est la douleur de la base du pouce, particulièrement dans les gestes de la vie quotidienne utilisant la pince pollici-digitale (c'est à dire entre le pouce avec un autre doigt) comme tourner une clé, ouvrir un bocal, ouvrir une fenêtre, écrire.
Peu à peu, l'articulation se détériore puis se sub-luxe et apparaît alors une déformation caractéristique à la base du pouce.

Quels examens complémentaires sont utiles ?

Les radiographies de face et de profil du pouce,-incidence de Kapandji- permettent de confirmer le diagnostic clinique et d'apprécier l'importance de la destruction articulaire et la conservation d'un certain volume osseux, ce qui a une grande importance pour le choix de la technique opératoire quand elle est rendue nécessaire.

La tendinite de Quervain

Qu'est ce que la tendinite de Quervain ?

Tendinite de Quervain - Neociel, espace médical de consultations chirurgie à MarseilleIl s'agit de l'inflammation des tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce au niveau d'une coulisse ostéo-fibreuse sur le bord du poignet.
La prédominance féminine est nette et l'age de survenue habituel se situe souvent entre 40 et 50 ans.

La physiopathologie correspond a un conflit entre le contenu du tunel (les tendons) et le contenant, avec un épaississement et une sténose de la coulisse ostéo-fibreuse qui entoure le long abducteur et le court extenseur du pouce.
L'autre mécanisme, est celui d'une coulisse dédoublée, totalement ou partiellement, ou de l'existence de multiples tendons, 2 a 5 pour le tendon du long abducteur et 2 tendons pour le court extenseur.

Quels sont les symptômes ?

C'est essentiellement une douleur située bau bord externe du poignet. Cette douleur apparaît le plus souvent progressivement en quelques semaines, mais parfois brutalement ; elle gêne considérablement les mouvements du pouce. Cette douleur peut devenir très vive et très invalidante avec des irradiations douloureuses vers l'avant bras. Il existe très fréquemment un gonflement engainant les tendons au bord externe du poignet.
La mobilisation du pouce vers l'annulaire avec une flexion palmaire et inclinaison cubitale du poignet met en tension ces tendons et réveille la douleur : c'est le test de Finkelstein, caractéristique de cette tendinite.

Il faut qu'un spécialiste examine le patient car il existe de nombreuses autres pathologies donnant également de douleurs dans cette région.

Quels examens complémentaires sont utiles ?

La radiographie standard du poignet est le plus souvent normale. Une échographie peut parfois confirmer l'inflammation tendineuse avec un tendon épaissi et une lame liquidienne englobant les tendons court extenseur et long abducteur du pouce.

Quelle est l'évolution de cette tendinite ?

Il existe parfois des guérisons spontanées. Mais dans un certain nombre de cas après un délai de 6 à 18 mois la douleur devient permanente empêchant toute activité professionnelle.

Quel sont les traitements de la tendinite de Quervain ?

Le traitement est initialement médical, car bien conduit, il permet souvent d'obtenir une guérison.

Il doit associer :

  • Une mise au repos du pouce (arrêt des circonstances favorisantes)
  • Des anti-inflammatoires par voie orale et locale
  • Une orthèse de repos à porter la nuit.

Pour les cas résistants, une ou deux infiltrations locales de corticoïdes type Altim ® peuvent être utiles.

Le traitement chirurgical sera proposé dans les formes résistantes au traitement médical bien conduit ou lors des récidives douloureuses. Dans les formes majeures, avec une tuméfaction importante, le traitement chirurgical peut être proposé d'emblée. L'intervention est pratiquée sous anesthésie loco-régionale du membre supérieur et ne nécessite pas d'hospitalisation. L'incision cutanée au bord externe du poignet est de 2 à 3 cm.

La coulisse ostéo-fibreuse dans laquelle coulissent des tendons est alors agrandie et l'inflammation synoviale enlevée. On vérifie que les tendons coulissent parfaitement une fois l'intervention terminée.

Une attelle maintient le pouce au repos pour 3 semaines environ afin que l'inflammation disparaisse complètement..

La guérison définitive peut être un peu plus longue à s'installer.

Quels sont les risques spécifiques ?

C'est essentiellement la lésion de la branche sensitive du nerf radial qui croise les tendons concernés et qu'il faut manipuler au moment de l'intervention.

fin

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