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Rééducation du Ligament Croisé Antérieur

Dr Yvan Prothoy : médecin du sport (polyclinique des alpes du sud, Gap)

Après un traitement chirurgical, l'immobilisation est de plus en plus courte, voire quasi nulle. La rééducation doit être commencé immédiatement après l'intervention et poursuivie pendant plusieurs mois.

Les objectifs de la rééducation sont les suivants :
  • Lutte contre l'inflammation (glaçage, physiothérapie, surélévation du membre, anti-inflammatoires)
  • Renforcement des muscles à action anti tiroir antérieur, c'est-à-dire essentiellement les ischio-jambiers
  • Travail de reprogrammation neuro musculaire par le biais de la proprioception péri articulaire.
  • Gain d'amplitude articulaire

Dans le cas du DIDT, le siège du prélèvement musculaire, créant une zone de faiblesse, impose parfois une grande prudence dans le travail de récupération musculaire, en particulier au niveau des ischio-jambiers.

Bien entendu, la récupération fonctionnelle sera d'autant meilleure que le délai lésion-chirurgie sera important (au moins quelques semaines), afin de se laisser le temps d'obtenir un genou sec ( sans épanchement intraarticulaire), avec des amplitudes proches de la normale et une bonne trophicité musculaire.

Le gain d'amplitude articulaire

Le gain d'amplitude sera réalisé en secteur protégé de façon à ne pas soumettre le transplant à des contraintes excessives, les délais de sécurité étant en partie liés aux techniques de fixation du transplant, avec une cicatrisation obtenue en 6 semaines pour une fixation os-os (par le biais de baguettes osseuses=KJ) et en 12 semaines pour une fixation tendon-os (DIDT).

On progresse sans réserve entre 0° et 120° de flexion en rotation neutre ou externe. Le recurvatum est bien entendu évité, mais la recherche de l'extension complète est souvent recherchée en post opératoire précoce car celle-ci semble diminuer le risque de raideur et les douleurs antérieures du genou, sans pour autant augmenter le risque de rupture secondaire du transplant.

Le gain d'amplitude est favorisé par la déambulation, y compris entre 2 cannes anglaises.

Les orthèses post opératoires rigides peuvent être un appoint intéressant en cas d'hyperlaxité constitutionnelle ou dans le cadre d'une chirurgie par DIDT. Elles seront alors conservées au maximum 3 semaines.

Les techniques de gain d'amplitude en extension sont les suivantes :
  • Travail excentrique doux précédé d'une contraction statique, ou travail type contracté relâché des ischio-jambiers, si réaction de défense de ces muscles (non réalisable si plastie de type DIDT).
  • Etirement musculaire progressif
  • Auto postures progressives, passives, répétées chaque heure.
Les techniques de gain d'amplitude en flexion :
  • Massages périrotuliens
  • Rodage actif sur skate
  • Mobilisations actives guidées douces de la rotule
  • Autopostures
  • Arthromoteur (kinetec)
Le réveil musculaire

Il est assuré par le retour à la déambulation, éventuellement sous couvert de 2 cannes anglaises. Les cocontractions statiques ischio jambiers et quadriceps peuvent dans tous les cas être rapidement débutées, y compris sous immobilisation, en respectant un angle de flexion du genou de plus de 30° afin d'éviter toute contrainte de translation antérieure, nocive pour le transplant. Elles sont associées à un travail de mobilité des orteils.

Par la suite, un travail sur stepper ou vélo d'appartement est proposé.

Le travail de demi-squat est préféré au squat complet. En fonction de l'inclinaison du tronc, on recrutera préférentiellement les ischio-jambiers et fessiers ou le quadriceps. Le travail dynamique doux des ischio-jambiers sera débuté à 3 semaines de l'intervention en cas de prélèvement de ces muscles.

Enfin, le travail en chaîne ouverte du quadriceps sera proposé au-delà de 60° de flexion du genou, afin d'annuler toute composante de translation antérieure, mais pratiqué toujours avec parcimonie en raison du risque de douleurs provoquées de l'appareil extenseur.

L'intérêt de l'électrostimulation dans la récupération musculaire :

Son intérêt est controversé. En cas d'immobilisation, cette technique n'empêche pas la fonte musculaire progressive, mais semblerait ralentir les changements biochimiques au sein du muscle. Une fois que le muscle est bien réveillé, son intérêt réside dans la faible proportion de lésions inflammatoires associées à son usage. Toutefois, son efficacité semble identique voire moindre sur la récupération musculaire que les contractions volontaires. Enfin, la pratique de l'électrostimulation nécessite un positionnement rigoureux des électrodes, mais aussi du genou pour prévenir toute translation antérieure du tibia, nocive au transplant.

La reprogrammation neuro musculaire

Les ischio jambiers étant les principaux muscles à action anti tiroir antérieur, ils sont travaillés en priorité sur le plan proprioceptif, par le biais d'un gros ballon gonflable ou d'un tabouret en position assise, d'abord en décharge puis en augmentant progressivement la charge.

Ce travail est complété par un travail en équilibre sur le membre inférieur, en accentuant progressivement les contraintes (de l'auto déséquilibre vers le déséquilibre provoqué par le thérapeute, du sol stable vers le sol instable). Pour les skieurs, un travail chaussures de ski aux pieds est proposé sur sol instable de façon à « bloquer » la cheville et se diriger vers une stratégie d'équilibration incluant le genou et la hanche.

Le travail en appui monopodal en charge totale ne sera pas débuté avant le 45ème jour post opératoire pour une plastie au tendon rotulien, et avant le 60ème jour pour une plastie aux tendons de la patte d'oie.
Enfin, un travail identique est proposé dés le 2eme mois pour le genou sain, afin d'éviter un éventuel « déconditionnement » proprioceptif des autres articulations.

Le maintien de la condition physique du sportif blessé

Cet aspect de la rééducation, très souvent oublié, est pourtant essentiel pour envisager le retour sur le terrain du sportif ou de l'homme actif blessé.
En période post opératoire immédiate ou d'immobilisation, un travail sur cycloergomètre à bras est proposé à raison de 3 séances par semaine, de type intermittent. Le travail est basé sur un contrôle de la fréquence cardiaque monitorée soit par l'usage des valeurs de seuils déterminées en pré-accident par une VO2 max. directe sur tapis de course, majorés de 10 à 15%, soit par la détermination d'une évaluation directe de VO2 Max sur ergocycle à bras. La cadence de pédalage proposée est alors de 70 tours/min, et la résistance calibrée en fonction des objectifs souhaités.

Puis, dés que la cicatrice le permet, un travail de course en piscine chauffée à 33°C alternant avec des mouvements de bras dans l'eau est proposé de façon à maintenir voire améliorer la puissance maximale aérobie développée par le sujet. A 2 mois post opératoire, on introduit le travail sur vélo d'appartement pour un travail aérobie plus classique.

Le maintien du niveau technique

Peu de temps après l'accident peuvent être proposées d'une part un soutien psychologique toujours utile durant cette période d'incertitude que constitue la blessure et le cortège de doutes qui l'accompagne, d'autres part un travail d'imagerie mentale dont le but est de conserver les engrammes moteurs acquis à l'entraînement. L'imagerie mentale consiste à imaginer une action motrice en dehors de toute action effective.
Même si l'explication du phénomène est encore discutée, les études montrent un bénéfice certain à pratiquer ce type d'entraînement mental quand l'entraînement physique est impossible .Toutefois, elle ne s'adresse qu'à des sportifs très à l'écoute de leurs sensations.

Le retour aux activités physiques adaptées

Celles-ci seront débutées sur un genou non inflammatoire et présentant de bonnes amplitudes. Les activités avec appui des 2 pieds au sol nécessitant un ajustement de l'équilibre fréquent sont préférées, et débutent en général à partir de J60 post opératoire. Elles débutent par des montées d'escalier dans l'axe, un trottinement sur terrain plat, et se terminent en fin de rééducation par des éducatifs du sport de prédilection.

Le footing est classiquement autorisé dés 4 mois post opératoire, sur un genou sec et non douloureux (attention à l'appareil extenseur), avec une récupération musculaire correcte. La reprise doit être très progressive, au mieux débutée en piscine ou sur vélo elliptique, puis de durée et d'intensité progressive. Si les conditions locales ne permettent pas de faire en course à pieds un travail de qualité, le développement foncier sera alors maintenu sur cycloergomètre. Durant la même période, le travail pliométrique léger, ébauché au 3eme mois en bipodal, est intensifié. Le travail pliométrique unipodal est introduit très progressivement uniquement au 5eme mois post opératoire, toujours dans l'axe.

La pratique du vélo sans cale pieds ou de la natation hors brasse est permise en règle à 2.5 ou 3 mois post opératoire, en augmentant là aussi très progressivement la durée des séances. Tout sport avec pivot du pied est contre indiqué avant 6 mois post opératoire, et une excellente récupération musculaire et proprioceptive.

Ligamentoplastie du genou

Rubrique en cours d'élaboration

LCA en 7 questions

Comment peut on se rompre le ligament croisé antérieur ?

Il existe 3 mécanismes principaux :

  1. le pied se bloque au sol en rotation externe alors que le corps continue à avancer: Azpi, Owen (photos)...,
  2. le pied se bloque au sol en rotation interne (chasse neige),
  3. lors d'un shoot dans le vide le joueur ratant le ballon.
Quels en sont les signes ?

Lors du traumatisme : une douleur, un craquement et un gonflement du genou.

Le traitement chirurgical est il obligatoire ?

Non, il est possible de faire du sport sans Ligament croisé antérieur, le meilleur exemple étant l'international Anthony Réveillère qui avait refusé l'intervention. Dans ce cas, la musculature compense l'absence de ligament croisé antérieur toutefois il y a un risque de sensation d'instabilité du genou lors de la course et des changements de directions.

Pourquoi quasiment tous les joueurs de football professionnel se font opérer ?

Car avant de juger de l'instabilité d'un genou, il faut compter 4 mois de rééducation. Ce délai est incompatible avec les enjeux sportifs et financiers ! Les résultats de l'intervention sont moins aléatoires que ceux de la rééducation isolée.

Pourquoi ne fait on pas l'opération en urgence ?

Après le traumatisme, il existe une forte réaction inflammatoire du genou. L'intervention doit se dérouler après cette phase ce qui améliore les résultats post opératoires et facilite la rééducation.

Quelle technique est la meilleure ?

Il existe effectivement une multitude de techniques opératoires. Parmi celles-ci, les deux plus fréquentes sont la ligamentoplastie type DIDT (muscle Droit Interne et Demi-Tendineux) qui utilise les tendons de ces muscles et la ligamentoplastie de type KJ (Kenneth Kones) qui utilise le tendon rotulien situé entre la rotule et le tibia (photos).
Ces deux techniques ont des résultats satisfaisant et pourront être utilisées par le chirurgien en fonction du type de sport pratiqué par le patient. Le KJ est plus solide et le DIDT plus esthétique car la taille de l'incision est plus courte.

Pourquoi le délai de reprise des activités sportives est-il si long ?

Il faut laisser, au nouveau ligament, le temps de s'intégrer dans l'os et ainsi d'acquérir une solidité suffisante pour accepter les contraintes qui s'exerceront sur lui..

fin

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